Terapie karcinomu štítné žlázy pomocí radiojodu
1. Účel:
Doporučení pro provedení terapie diferencovaných karcinomů štítné žlázy vnitřním ozářením pomocí aplikace Na 131I, stanovení podmínek a požadavků.
2. Informace, definice :
Terapie radiojodem 131I prováděné u nemocných s diferencovaným karcinomem štítné žlázy v nejrůznějším stupni diseminace zpravidla po předchozí chirurgickém výkonu je celosvětově uznávanou již klasickou metodou nukleární medicíny. Základem postupu je destrukce zbytků normální tkáně štítné žlázy po provedené operaci, která by měla být provedena ve smyslu totální thyreoidectomie s případným odstraněním i tumorosní tkáně na krku ať v primárním tumoru nebo metastatických uzlinách. Účelem je dále indukovat akumulační funkci vlivem endokrinně zvýšené sekrece TSH i v nádorové tkáni, (kdekoliv lokalizované) a následně provést další léčebnou (ablační) aplikaci zaměřenou na tuto nádorovou tkáň. U některých nemocných dochází k přesunu akumulační aktivity již v průběhu podání léčebné thyreodestrukční dávky radioaktivity, u jiných je nutno vyčkat rozvoje hypotyreosy a detekovat akumulační funkci v nádorové tkáni v tomto období.
Léčebné dávky radioaktivity na nádorovou tkáň jsou potom podávány v odstupu 6-8 týdnů od provedení thyreodestrukce. V tomto případě bývá aplikovaná dávka radiojodu 131I obvykle vyšší, je nutno sledovat hematologickou toleranci. Podstatou celého terapeutického procesu je totální destrukce jakékoliv 131I akumulující tkáně pomocí beta složky záření radiojodu 131I, přičemž gama složka je využívána k zobrazování ozařované tkáně při vědomí její nevýhodností vzhledem k příspěvku k celotělovému ozáření (pacienti, personál atd.).
3. Kdo může provádět:
Pouze oddělení nukleární medicíny s lůžkovou složkou a odpovídajícím vybavením splňující podmínky pro svou činnost zejména se zřetelem na radiační ochranu (viz standardy - doporučení pro nukleárně medicínské terapeutické metody in vivo). Provádí se zásadně za hospitalizace.
4. Kdo může využívat:
Metoda je nedílnou součástí komplexní péče o onkologické pacienty s verifikovaným diferencovaným karcinomem štítné žlázy a může ji tudíž využívat každý lékař odbornosti, který má tyto nemocné v komplexní péči. Zpravidla jsou to lékaři klinické onkologie (resp. radioterapie), endokrinologie, chirurgie.
5. Technické a personální požadavky:
Jsou dány navazujícími standardy (doporučeními) oboru nukleární medicína jejichž odkazy budou doplněny.
6. Obvyklé indikace :
Verifikovaný diferencovaný folikulární nebo papilární karcinom štítné žlázy.
7. Stručný postup při vyšetření:
7.1. Příprava pacienta:
7.1.1. Zabránit příjmu stabilního jodu 127I, který snižuje kumulaci 131I.
7.1.2. Neprovádět rtg a CT vyšetření s aplikací jodové kontrastní látky.
7.1.3. Nepodávat antiarytmika amiodaronového typu, hormony štítné žlázy (min. 4-5 týdnů před).
7.1.4. Zpravidla provedení totální thyroidectomie (cca 2-3 týdny před terapií 131I).
7.2. Informace důležité ke správnému provedení:
Anamnéza, fyzikální vyšetření, verifikace nádorového procesu, informace o dosavadním léčebném postupu včetně chirurgického zákroku (histologický a lokální nález), sonografický nález, laboratorní výsledky - mimo běžné (krevní obraz!), specifické - hladiny hormonů štítné žlázy, TSH, thyreoglobulin, protilátky proti thyreoglobulinu, hladina Ca a P.
7.3. Příprava krátce před vyšetřením:
7.3.1. Důsledné seznámení pacienta s průběhem výkonu, průběhem hospitalizace a zejména radiohygienickými opatřeními včetně podpisu informovaného souhlasu.
7.3.2. Ve vhodných případech antiemetika, anxiolytika, další speciální příprava není nutná.
7.4. Radiofarmaka
- bližší doporučení jsou součástí doporučených postupů v nukleární medicíně.
7.4.1. Na 131I - pro diagnostické účely 37-72 MBq p.o. v podobě roztoku resp. kapslí. Vyšší aktivity působí spíše negativně s rizikem akumulačního útlumu.
7.4.2. Na 131I - pro terapeutické účely - jednotlivá dávka p.o. by neměla přesáhnout 10 GBq. Celková dávka při opakovaných terap. zásazích by neměla přesáhnout 370 GBq.
Radiační zátěž: efektivní dávka = 0,072 mSv/MBq
dávka na kritický orgán: stěna močového měchýře = 0,61 mGy/MBq
7.5. Stručný popis vlastního provedení
- blíže rozvedeno v odpovídajících doporučeních oboru nukleární medicína.
7.5.1. Diagnostická aplikace Na 131I k měření a určení celotělové retence, resp. biologického poločasu v průběhu hodin a dní.
7.5.2. Celotělová diagnostická scintigrafie za cca 24-48 hod. - zobrazení kumulujících ložisek.
7.5.3. Terapeutická thyreodestrukční aplikace Na 131I v dávce odhadnuté na základě výpočtu akumulované dávky v tyreoidální tkáni a propočtu dávky na štítnou žlázu a hemopoetický systém. Při 24 hod. akumulaci pod 5 % podané aktivity se podává standardní dávka 3,0-4,4 GBq.
7.5.4. Postterapeutické měření retinované aktivity.
7.5.5. Postterapeutická celotělová scintigrafie - srovnání s hodnotami diagnostické aplikace, které se mohou lišit.
7.5.6. Pravidelné celotělové sledování poklesu radioaktivity za hospitalizace v relativní isolaci do dosažení hladin celotělové retence radiojodu umožňujících dimisi nemocného.
7.5.7. Po rozvinutí hypothyreozy (za cca 6-8 týdnů a po zvýšení sekrece TSH ) se terapeutický proces uvedený ad. 7.5.1. - 7.5.6. opakuje s podáním převážně vyšší (ablační) terapeutické dávky Na 131I s následným sledováním hematologické tolerance.
7.5.8. Léčebné aplikace se podle potřeby opakují za cca 4 měsíce, podruhé za 6 měsíců a podle dynamiky choroby a hematologické situace za dalších 6-12 měsíců..
7.5.9. Pacient je zpravidla doživotně dispenzarizován na oddělení nukleární medicíny zabývající se terapií Ca štítné žlázy radiojodem vzhledem k trvalé hypothyreose (nutná substituce) a k recidivám resp. vývoji pozdních postiradiačních změn. Tato dispensarizace se uskutečňuje v kooperaci s ošetřujícím lékařem pacienta v rámci komplexní péče.
7.6. Příp. nutné intervence v průběhu terapie:
Speciální intervence nejsou nutné, jinak odpovídají klinickému průběhu onemocnění resp. u vzniklých komplikací během dlouhodobého sledování a dispensarizace.
8. Klinická interpretace :
8.1. U příp. diagnostických aplikací je posuzován rozsah a kvalita akumulace v nádorové tkáni, přítomnost akumulace v nádorové tkáni v uzlinách, plicích a příp. dalších metastázách. Doporučuje se srovnání se sonografickým obrazem.
8.2. Ve druhé etapě je hodnocená indukce akumulační tkáně po provedení thyreodestrukce a převodu do hypothyreosy. Naděje na indukci akumulační funkce se pohybuje okolo 50 % , u mladých osob je vyšší než v dospělosti, ve stáří nad 60 let se snižuje.
8.3. Při následných diagnostických resp. terapeutických aplikacích je hodnocen úbytek
nádorové tkáně a tím i úspěšnost terapeutického zásahu.
9. Kontroly kvality:
Doporučené kontroly kvality (radiofarmaka, aplikované aktivity, přístrojové techniky, radiační ochrany, pracovních postupů atd.) jsou předmětem standardních operačních postupů v nukleární medicíně. Jejich zajištění je podmínkou standardního provedení a ve svém výsledku standardní kvality výsledků tohoto standardu.
10. Možná rizika, kontraindikace:
Absolutní kontraindikací je těhotenství, při podání i vysoké diagnostické radioaktivity by
muselo být nepoznané těhotenství přerušeno. Celková podaná aktivita přes 370 GBq zvyšuje riziko leukemogenesy a dřeňového útlumu.
Komplikace jsou :
10.1 včasné - postiradiační thyreoiditis (ve zbytcích št.žlázy), gastritis, zánět slinných žláz
10.2. pozdní - xerostomie, chronická gastritis, po vysokých aktivitách stoupá riziko
karcinomu močového měchýře.
11. Zdroje případných chyb:
11.1. Nedodržení řádné přípravy (vysazení léků, jodu, subtotální chirurgický výkon apod.)
11.2. Při diagnostické i terapeutické scintigrafii obtížná diferenciace fysiologických (slinné žlázy, horní GIT, prsy, střevo, močový systém apod.) od patologických míst kumulace.
11.3. Obecné chyby vzniklé chybným posouzením resp. provedením potřebných vyšetření resp. terapeutických výkonů v průběhu celého onemocnění.
12. Klinický a prognostický význam:
Klinický a prognostický význam je veliký. Výsledky kombinované léčby (chirurgické
a radiojodem 131I ) dosahují dlouhodobého přežívání u více než 80 % nemocných. Přežití je nesrovnatelně vyšší u nemocných, kde se zdaří indukce akumulační funkce v nádorové tkáni oproti těm, u nichž verifikovaná nádorová tkáň nejeví kumulací radiojodu.
13. Socioekonomický dopad:
Souvisí s již uvedeným podstatným zvýšením přežívání nemocných, přičemž kvalita jejich života po léčbě je zpravidla téměř bez omezení, včetně práceschopnosti.
14. Možnosti zařazení do diagnostického a terapeutického algoritmu:
Patří mezi základní terapeutické metody v uvedené indikaci spolu s totální thyreoidektomií.
Přehled b i b l i o g r a f i e :
1. Mazzaferri E.L., Samaan N.A.: Endocrine tumors, Blackwell Scientific Publication, 1993, str.223-400.
2. Němec J., Zamrazil V.a spol.: Časový průběh změn v zastoupení papilárního a folikulárního karcinomu v letech 1960-1993. Bratislavské lékařské listy, 96, 1995, 11: str. 619.
3. Němec J. a spol.: Positivní scintigrafie karcinomu štítné žlázy.Europ. J.Nucl.Med. 23, 1996, 11: str.69.
4. Dvořák J., Němec J. a spol.: Chirurgické léčení regionálních metastas karcinomu štítné žlázy, Otolaryngol, 44, 1995, 2: str.97.
5. Němec J., Neradilová M., Zamrazil V.: Thyroid cancer differentiated and medullary, the aftercare systém. v: H.F.Deckart, E.Strehlau, Walter de Gruyter, Berlin-New York, 1992, str.302-308.
6. Němec J., kap. 3.9. Gut und Bosartige Geswulste der Schildruse, v: G.Bruschke, Stoffwechsel Erkrankungen des Endokrinen Systems, Gustav Fischer Verlag, Jena, BRD, 1991, str.377-378.
7. Němec J. a spol.: Bone metastases in thyroid cancer. Acta Univ.Carol. Med. Monograph. 83, 1978, str. 112.
8. Němec J., Motlík K.: Nádory štítné žlázy v: Koutecký J. a spol.: Nádory dětského věku. Avicenum Praha, 1978, str. 237-247.
9. Němec J., Pohunková D. a spol.: Rakovina štítné žlázy, Thomayerova sbírka, Avicenum Praha, 1978, str. 198.
10. Society of Nuclear Medicine: Procedure Guidelines Manual 1997, str. 23-27
Autoři standardu:
1. MUDr. Jan Šantora, CSc. - přednosta oddělení nukleární medicíny ZÚNZ UP Příbram, I.místopředseda ČSNM ČLS JEP, kontaktní osoba pro tvorbu standardů oboru nukleární medicína
2. Prof. MUDr. Jan Němec, DrSc. - přednosta kliniky nukleární medicíny 2. LF a FN Praha 5-Motol
3. MUDr. Josef Kubinyi - přednosta kliniky nukleární medicíny FN Ostrava, - člen výboru ČSNM ČLS JEP, předseda pracovní komise nukl. kardiologie České kardiologické společnosti