Česká společnost nukleární medicíny

Scintigrafie 67Ga citrátem u tumorových procesů

1. Účel: Doporučení k využití scintigrafie ⁶⁷Ga citrátem u tumorových procesů s ohledem na stanovení diagnosy, monitorování výsledku léčby, recidiv, progrese apod.

2. Informace, definice: ⁶⁷Ga je kovový prvek skupiny III. A. V podobě citrátu se používá ke scintigrafickému zobrazování své distribuce v lidském těle. Zvýšená resp. snížená akumulace oproti obvyklé distribuci většinou znamená patologický proces odrážející změny v distribuci a densitě transferinového receptoru (CD71) resp. lactoferrinu.

3. Kdo může provádět: Výkon mohou provádět pouze oddělení nukleární medicíny - odkaz na standardy (doporučení) pro nukleárně medicínské diagnostické výkony in vivo.

4. Kdo může využívat: Metodu mohou využívat především lékaři následujících oborů: onkologie, radioterapie, interní, klinické hematologie, plicní, chirurgie, ortopedie, urologie, kožní, dětské, klinické imunologie.

5. Technické a personální požadavky: Jsou dány navazujícími standardy (doporučeními) oboru nukleární medicína jejichž odkazy budou doplněny.

6. Obvyklé indikace:
6.1. U tumorových procesů - zobrazení primárního nádoru většinou odrážející aktivitu resp. viabilitu tumoru - staging, prognosa, sekundární šíření
- monitorování průběhu onemocnění - recidivy, remise.

Hlavní indikace:

• maligní lymfomy (Hodgkin i non-Hodgkin)
• metastázy maligního melanomu

Další indikace:

• karcinomy plic
• mesotheliom, sarkomy měkkých tkání
• hepatom
• nádory hlavy a krku
• testikulární nádory - metastázy

6.2. Neurčité stavy s klinickými a laboratorními známkami malignity neobjasněné běžnými zobrazovacími metodami.

7. Stručný postup při vyšetření:
7.1. Příprava pacienta před aplikací radiofarmaka:
Není nutná žádná příprava, poučení o vyšetření, délce trvání apod.

7.2. Informace důležité k provedení a vyhodnocení metody:
Anamnesa a fyzikální vyšetření, dřívější a současná terapie, saturace transferinem (hemolýza či transfuze) chemoterapie, preparáty železa cheláty, MRI s gadoliniem, další léky, chirurgická léčba, záněty atd., výsledky jiných zobrazovacích metod resp. i návazných laboratorních metod (tumorové markery apod.).

7.3. Příprava pacienta krátce před vyšetřením:
Vyprázdnění tlustého střeva (projímadla, klyzma) a močového měchýře (mikce). Odstranění kovových předmětů z oděvu a těla, záznam případných kovových předmětů v těle pacienta.

7.4. Radiofarmakum:
⁶⁷Ga citrát, beznosičový, aplikovaná aktivita pro dospělého 150 - 400 MBq (podle hmotnosti resp. tělesného povrchu a diagnosy), pro děti 2,5-3,5 MBq/kg (min. 20 MBq).
Obvyklá fyziologická distribuce - za 24 hod. 10-15 % vyloučeno ledvinami, poté exkrece tlustým střevem , za 48 hod. 75 % dávky v těle - játra, akumulace ve skeletu, kostní dřeni, lehce měkkých tkáních, variabilně nosohltanu, slzných, slinných a prsních žlázách (laktace, resp. po stimulaci), thymu, slezině, testes.

Další viz odpovídající doporučení radiační ochrany. 

7.5. Stručný popis vlastního vyšetření a vyhodnocení:
7.5.1. I. v. aplikace radiofarmaka
7.5.2. Scintigrafie za 48-72 hod, podle potřeby kontroly za dalších 24-48 hod. Celotělová 
planární scintigrafie v předním a zadním pohledu doplněná cílenými zájmovými 
scintifoty v příslušném pohledu. Pro upřesnění topografie léze doplnění o SPECT  zájmové oblasti. Bližší specifikace je předmětem příslušného doporučeného operačního postupu. 
7.5.3.Vyhodnocení je převážně vizuální s případným použitím semikvantifikace (srovnání 
referenční a susp. patologické lokalizace radioaktivity). U SPECT provedeny klasické řezy v základních rovinách včetně vhodného doplnění o 3D obrazy.
7.5.4. Součástí celkového vyhodnocení je korelace s jinými zobrazovacími způsoby, která je podstatná a důležitá.

7.6. Intervence v průběhu vyšetření - nejsou potřebné

8. Klinická interpretace :
Ložiska zvýšené akumulace ⁶⁷Ga citrátu u tumorových procesů svědčí pro přítomnost viabilních nádorových buněk. Tato akumulace však není specifická pouze pro nádorové buňky ale odráží aktivitu i jiných buněčných procesů, které mohou být projevem i jiných patologických stavů, zejména aktivního zánětu apod.

9. Kontroly kvality:
Doporučené kontroly kvality (radiofarmaka, aplikované aktivity, přístrojové techniky, radiační ochrany, pracovních postupů atd.) jsou předmětem standardních operačních postupů v nukleární medicíně. Jejich zajištění je podmínkou standardního provedení a ve svém výsledku standardních kvalitních výsledků tohoto standardu (doporučení).

10. Možná rizika, kontraindikace:
Rizika metody jsou obecná vyplývající z nevelké radiační zátěže srovnatelné s rtg vyšetřeními.

Přísněji je doporučeno posuzovat indikace u dětí. Vedlejší účinky resp. alergické reakce nejsou pozorovány. Absolutní kontraindikace není známa, relativní je gravidita a laktace s důrazem na prospěch pacientky.

11. Zdroje případných chyb:
11.1. Delší vyšetřovací čas může vést k pohybu pacienta během záznamu scintigrafie - nutno minimalizovat pohodlím, informovaností a příp. korekcemi.

11.2. Reziduální aktivita ve střevě může být pokládána za patologickou lézi resp. lézi překrýt. K odstranění může pomoci SPECT a kontrolní vyšetření za dalších 24-48 hod.

11.3. V oblasti plicních hilů může být atypicky výraznější kumulace ⁶⁷Ga citrátu po aktino a chemoterapii, lehce pak i u kuřáků.

11.4. Lehce zvýšená akumulace v mediastinu se může vyskytnout u hypoplastického thymu ale i z neznámých důvodů - nutná korelace s jinými metodami.

11.5. Chemoterapie může snížit akumulaci ⁶⁷Ga - vyšetření by mělo být provedeno před či min. 3 týdny po poslední chemoterapeutické kůře.

11.6. Již zmíněný vliv gadolinia a preparátů železa může alterovat obvyklou distribuci ⁶⁷Ga.

11.7. Punkce kostní dřeně a chirurgické zákroky mohou zvýšit lokální akumulaci ⁶⁷Ga.

11.8. Nutno mít na paměti, že metoda není směrována pro určení patologicko anatomického procesu, ale především pro posouzení jeho patologickofysiologických vlastností. S tím i souvisí, že dobře diferencované maligní tumory mají obvykle nízkou resp. žádnou akumulaci ⁶⁷Ga (jsou lépe zobrazeny jinými radiofarmaky např. ²⁰¹ Tl, ^99mTc MIBI apod.).

12. Stručný klinický význam :
Ve správných indikacích může scintigrafie ⁶⁷Ga významně přispět k upřesnění diagnosy, stanovení stadia onemocnění, potvrzeníúspěšnosti či neúspěšnosti léčby, změně terapie, nutnosti zahájit další léčbu z důvodu recidivy apod. Na rozdíl od jiných zobrazovacích metod dokáže zobrazit skutečně jen viabilní nádorové buňky a stanovit aktivitu patologického buněčného procesu.

12.1. Scintigrafie ⁶⁷Ga se ukázala jako nejvýznamnější při detekci a hodnocení výsledků
terapie lymfomů.
12.1.1. Hodgkinova nemoc (HD) - senzitivita a specifita ⁶⁷Ga scintigrafie pro detekci 
onemocnění je přes 90 % a je vyšší než u jiných zobrazovacích metod (CT, MRI). Jestliže CT ukáže reziduální masy měkké tkáně po terapii, 67Ga scintigrafie přesně detekuje viabilitu tumoru.
12.1.2. Nonhodgkinské lymfomy (NHL) - akumulace ⁶⁷Ga citrátu koreluje s buněčným typem a rychlostí proliferace tumoru. Difuzní velkobuněčné lymfomy [difuzní histiocytární lymfomy (DHL), špatně diferencované lymfoc. lymfomy (PDLL)] reprezentují cca 2/3
nově diagnostikovaných lymfomů a vykazují vysokou akumulaci ⁶⁷Ga ; "high grade" lymfomy vykazují vysokou akumulaci ⁶⁷Ga citrátu (např. Burkittův lymfom). Naopak "low grade" lymfomy a dobře diferencované lymfocytární lymfomy (WDLL) mají obvykle nízkou akumulaci ⁶⁷Ga citrátu.
12.1.3. Recidiva, restaging, monitorování terapie u HD a NHL.
U každého pacienta, u kterého předpokládáme, že součástí jeho sledování bude scintigrafie ⁶⁷Ga by mělo být provedeno základní (startovací) vyšetření před zahájením terapie. Byla prokázána užitečnost opakované scintigrafie ⁶⁷Ga při sledování pacientů a její vysoká prediktivní cena a přínos v restagingu nemoci. Tento význam se však splňuje pouze pokud se provádí vyšetření před, během a po terapii, resp. při objevení se klinického podezření na recidivu.

12.2. U dalších maligních tumorů zatím význam není jednoznačně specifikován, ale jsou
udávána rozmezí senzitivity a specifity v detekci viabilního tumoru a zejména při použití ve stagingu a monitorování nemoci.

12.3. Význam u sarkomů, mnohočetného myelomu, neuroblastomů , nádorů krku a hlavy je předmětem diskusí a má pomocný charakter. 

13. Prognostický význam:
Přetrvávající resp. progredující akumulace ⁶⁷Ga po léčbě svědčí pro její neúspěšnost a je špatným prognostickým znamením. Naopak pokles resp. vymizení akumulace je dobrým prognostickým znamením, svědčícím minimálně pro dosažení remise nemoci.

14. Socioekonomický dopad :
Jednoduchá neinvazivní metoda, nezatěžující pacienta, prováděná ambulantně ve srovnatelné ceně s jinými obdobnými zobrazovacími metodami. Při správné indikaci a provedení snižuje počet jiných vyšetření resp. i invazivních zákroků. Umožňuje efektivní úpravu terapie s dopadem na její výslednou cenu.

15. Možnosti zařazení do diagnostického a terapeutického algoritmu:
15.1. Základní metoda - umožňuje přesnou diagnosu a terapii

Histologicky verifikované maligní lymfomy (HD i NHL)

• staging
• monitorování terapie - efekt terapie, zbytková lymfadenopatie
• diagnosa recidiv

(oproti CT a UZ diferencuje u zvětšených lymfatických uzlin přítomnost či nepřítomnost viabilních nádorových buněk, resp. postižení ještě nezvětšených lymfatických uzlin).

Maligní melanom

• odhalení metastáz
• úspěšnost léčby

15.2. Pomocná resp. doplňková metoda - upřesňuje neurčitou situaci při selhání jiných 
běžných metod resp. ve specifických klinických otázkách:

• Bronchog. karcinom plic
• Hepatom 
• Testikulární nádory
• Nádorové komplikace AIDS
• Klinické a laboratorní podezření na maligní proces s negativním nálezem jiných 
  zobrazovacích metod

Přehled b i b l i o g r a f i e

1. Society of Nuclear Medicine: Procedure Guidelines Manual 1997 str. 99-104, Comm. Health Care Policy and Practice Guidelines and Communications Committee

2. Hoffer P.B., Bekerman C., Henkin R.E.: Gallium - 67 Imaging. John Wiley &Sons, New York, 1978

3. Front D., Israel O.,et al: Ga-67 SPECT before and after treatment of lymphoma. Radiology 175, 1990, str. 515-519.

4. Murray I.P.C., Ell P.J.: Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. Churchill Livingstone, Edinburg, 1995 , str. 129-151, 711-725, 985-987.

5. Thrall J.H., Ziessman H.A.: Nuclear Medicine - The Requisites. Mosby, St. Louis, 1994, str. 149-157, 171-180

6. Klech H., Köhn H., Huppmann M., Pohl W.: Thoracic imaging with 67gallium. Eur .J. Nucl. Med. 13, 1987, str. 524-536.

7. Bernier D.R., Christian P.E., Langan J.K.: Nuclear Medicine - Technology a Techniques. Mosby, St.Louis, 1997, str. 451-458.

8. Pauwels E.K., McCready V.R., Stoot J.H., van Deurzen D.F.: The mechanism of
accumulation of tumour-localising radiopharmaceuticals. Eur.J.Nucl.Med. 25, 1998,
str.277-305.

9. Gasparini M., Bormbardieri E., Castellani M., Maffioli L., Devizzi L., Gerundini P.:
Gallium-67 Scintigraphy Evalution of Therapy in Non-Hodgkin` s Lymphoma.
J.Nucl.Med. 39, No.9, 1998, str. 1586-1590.

Autoři standardu:

1. MUDr. Jan Šantora, CSc. - přednosta oddělení nukleární medicíny ZÚNZ UP Příbram, I.místopředseda ČSNM ČLS JEP, kontaktní osoba pro tvorbu standardů oboru nukleární medicína

2. MUDr. Ing. Jaroslav Vižďa - přednosta kliniky nukleární medicíny FN Hradec Králové, pokladník ČSNM ČLS JEP

3. Doc. MUDr. Miroslav Mysliveček - přednosta kliniky nukleární medicíny LF a FN
Olomouc, předseda ČSNM ČLS JEP