Radionuklidová diagnostika renovaskulární hypertenze
1. Účel :
Doporučení k využití radionuklidového vyšetření ledvin k diagnostice renovaskulární hypertenze.
2. Informace, definice:
Renovaskulární hypertenze (RVH) je příčinou asi 1 - 3 % všech neselektovaných hypertenzí a až 15-30 % hypertenzí refrakterních na běžnou léčbu. Při stenóze renální arterie dochází k aktivaci renin-angiotensinového systému, což má za následek vasokonstrikci eferentní arterioly a udržení filtračního tlaku. Podáním inhibitoru angiotensin konvertujícího enzymu (ACEI) se zablokuje tento účinek s následnou vasodilatací eferentní arterioly, poklesem filtračního tlaku a snížením glomerulární filtrace. Principem radionuklidového vyšetření je srovnání parametrů vyhodnocených při dynamické scintigrafii ledvin provedené za bazálních podmínek a po farmakologické intervenci (podání ACEI). Doporučen je dvoudenní protokol s tím, že první den je provedena studie po farmakologické intervenci a pokud je nález patologický zpravidla za 2-3 dny studie basální. Výjimečně lze použít jednodenní protokol, kde však studie farmakologická musí následovat za několik hodin po basální při dobré hydrataci a diurese.
3. Kdo může provádět:
Metodu může provádět pouze oddělení nukleární medicíny splňující odpovídající podmínky pro svou činnost (viz standardy - doporučení pro nukleárně medicínské diagnostické výkony in vivo).
4. Kdo může využívat:
Hlavně ambulantní a lůžková zařízení interního zaměření, dále praktici (ve spolupráci s internisty), specializovaná kardiologická, nefrologická resp. i urologická pracoviště. Důležitá je kooperace lékaře nukleární medicíny a indikujícího lékaře.
5. Technické a personální požadavky:
Jsou dány navazujícími standardy (doporučeními) oboru nukleární medicína, jejichž odkazy budou doplněny.
6. Indikace metody:
Metoda je nejefektivnější, jestliže je užita u pacientů se střední až vysokou pravděpodobností renovaskulární hypertenze.
Jsou to:
1. těžká hypertenze (zejména TK diast.> 120mmHg)
2. hypertenze resistentní na léčbu
3. nástup hypertenze před 30. rokem věku resp. nad 50 let
4. zhoršení renálních funkcí po zahájení či v průběhu léčby inhibitory ACE
5. nevysvětlená azotemie
6. hypertenzní retinopatie III. či IV. stupně
7. známky aterosklerotického postižení cév jiných orgánů u hypertoniků
8. nález šelestů v břišní a bederní krajině
9. náhodně prokázaná malá ledvina (zejména spojená s hypertenzí).
Další indikací je monitorování efektu terapie (po revaskularisaci).
7. Stručný postup při vyšetření:
7.1. Příprava pacienta:
7.1.1. Nalačno (min. 4 hod. bez tuhé stravy), důležité je dobré zavodnění (cca 7 ml vody/kg 30-60 min. před vyšetřením).
7.1.2. Vhodné je vysazení diuretik cca 2-3 dny před vyšetřením (zejména pokud není zajištěna dobrá hydratace)
7.1.3. Vysadit ACE inhibitory 2-5 dní před vyšetřením (podle jejich biologického poločasu) pokud možno; v případě nutnosti nepřerušit léčbu, je nutno respektovat lehké snížení sensitivity testu.
7.1.4. Pokud možno v den vyšetření nepodávat antihypertensiva, blokátory Ca2+ kanálu - není však nezbytné, vliv těchto léků zatím nebyl dostatečně prokázán.
7.2. Informace důležité k provedení a vyhodnocení testu:
Anamnéza zaměřená na trvání hypertenze, orgánové změny, prodělaná onemocnění ledvin, užívané léky a jejich vysazení. Základní fyzikální vyšetření, TK vsedě vstoje. Vhodná znalost laboratorních hodnot vztažených k renální funkci (kreatinin, urea). Zaměřit se na informace týkající se rizikové hypotenze (CMP, ICHS se sy AP, IM apod.), zejména při uvažovaném i. v. podání ACEI (nutné zavedení žilního katetru s infuzí fyziologického roztoku).
7.3. Příprava krátce před vyšetřením:
7.3.1. Při dvoudenním protokolu zahajovaném studií s farmakologickou intervencí
podáváme 60 min. před provedením dynamické scintigrafie ledvin p.o. 25-50 mg Captoprilu optimálně v rozdrcené a rozpuštěné (cca 150-250 ml vody) podobě (zlepšení resorpce). U pacientů s poruchou GI resorpce lze použít in vivo aplikace Enalaprilatu v dávce 40mg/kg (max. 2,5 mg) a dynamickou studii zahájit po 15 min. od aplikace (se zajištěním žíly, infuze, fyziologického roztoku resp. perif. analeptik). Pokračujeme v hydrataci. Před podáním farmaka a v 15 minutových intervalech po jeho podání měříme a zaznamenáváme TK. Tento by měl být sledován i po vyšetření a pacient by měl být propuštěn bez potíží při TK min. 70 % basální hodnoty . Pokud je test při abnormálním nálezu po intervenci opakován v basální podobě jiný den je nutné dbát na hydrataci před vyšetřením, neměnit terapii a zajistit kontrolu TK.
7.3.2. Při výjimečné jednodenní studii je první provedena basální studie s podstatně nižší
aplikovanou aktivitou a po několika hodinách (při zajištění hydratace) studie s farmakologickou intervencí s podstatně vyšší aplikovanou aktivitou při zachování stejných podmínek přípravy a provedení intervence (viz 7.3.1.).
7.3.3. Současná aplikace diuretika (Furosemid) s ACEI se při testu v současnosti
nedoporučuje vzhledem k sice možnému ovlivnění funkce (vymytí dutého systému může zlepšit hodnocení kortikální retence.) ale současně zvýšenému riziku hypotenze. Metodou volby se zvýšenou opatrností je aplikace Furosemidu v průběhu dynamické scintigrafie (synergie hypotenzního účinku).
7.4. Radiofarmaka - níže uvedená jsou srovnatelná, 99mTc - MAG3 je výhodnější u vyššího kreatininu
7.4.1. 99mTc - DTPA aplikovaná dávka 100-400 MBq in vivo, u dětí korekce podle metodiky
EANM
Radiační zátěž: efektivní dávka = 0,0063 mSv/MBq - dospělí
0,012 mSv/MBq - děti
kritický orgán:
stěna močového měchýře = 0,065 mGy/MBq - dospělí
0,086 mGy/MBq - děti
7.4.2. 99mTc - MAG3 aplikovaná dávka 100-400 MBq in vivo, u dětí korekce podle
metodiky EANM
Radiační zátěž:
efektivní dávka = 0,0073 mSv/MBq - dospělí
0,015 mSv/MBq - děti
kritický orgán:
stěna močového měchýře = 0,11 mGy/MBq - dospělí
0,18 mGy/MBq - děti
7.5. Vlastním provedením vyšetření je dynamická scintigrafie ledvin provedená na planární gamakameře s vyhodnocovacím zařízením, pacient vleže na zádech, přísná in vivo aplikace (při paravenozní aplikaci je arteficiální vliv na výsledky glomerulární fultrace -GF resp. tubulární extrakční rychlosti - TER). Záznam snímků ledvin v zadním pohledu v různých několikasekundových intervalech (perfuzní resp. parenchymová fáze) po dobu 20-30 min. Důležité je jednotné, srovnatelné provedení studie intervenční i bazální. Provedení a hodnocení dynamické scintigrafie ledvin je předmětem příslušných doporučení v oboru nukleární medicíny na něž zde odkazujeme. Pro vyhodnocení testu s ACEI jsou důležité parametry perfuze, velikosti ledvin, globální a diferenciální funkce renálního parenchymu, parametr retenční funkce (parenchymu), časové parametry histogramů T/A nad renálním parenchymem, stanovení GF (99mTc DTPA) resp. TER (99mTc - MAG3) . Výsledkem testu je srovnání změn parametrů intervenční a bazální studie.
8. Klinická interpretace :
8.1. Velmi nízká pravděpodobnost RVH (méně než 10 %) - normální parametry
vyšetření po ACEI resp. abnormální bazální hodnoty zlepšující se po ACEI.
8.2. Středně významná pravděpodobnost RVH - abnormální bazální parametry neměnící se po ACEI (někteří pacienti s azotemií, hypertonici s malou špatně funkční ledvinou apod.)
- sensitivita kolem 90 %, ale specifita 50-75 %.
8.3. Vysoká pravděpodobnost RVH (více jak 90 %) - abnormální hodnoty po ACEI resp.
významnější zhoršení parametrů oproti bazální studii (nad 10 % bazálních hodnot).
8.4. Při použití 99mTc DTPA dominuje pokles kumulace v renálním parenchymu
prodloužení vrcholu a pokles GF.
Při použití 99mTc MAG3 převažuje retence v kortexu, prodloužení parenchymového tranzitu, pokles TER.
9. Kontroly kvality:
Doporučení kontroly kvality (radiofarmaka, aplikované aktivity, přístrojové techniky, radiační ochrany, pracovních postupů atd.) jsou předmětem standardních operačních postupů v nukleární medicíně. Jejich zajištění je podmínkou standardního provedení a ve svém výsledku standardně kvalitních výsledků tohoto standardu (doporučení).
10. Možná rizika, kontraindikace:
10.1. Významný pokles TK, který může ohrozit pacienty s CMP, TIA, IM, ICHS se sy AP.
Zvyšuje se při užívání diuretik, které z toho důvodu doporučujeme vysadit.
10.2. Kontraindikací podání ACEI je alergie na preparáty.
10.3. Relativní kontraindikací vyplývající z radiační zátěže je těhotenství a kojení (nutno
přechodně přerušit).
11. Zdroje případných chyb:
11.1 Falešně negativní výsledky se mohou vyskytnout u pacientů dlouhodobě léčených ACEI
- nutné je vysazení léku podle jeho biologického poločasu (kaptoprilová řada min. 3 dny, enalapril. řada 7 dní)
11.2. Převodnění pacienta může vést k falešně negativním výsledkům, významnější
dehydratace k falešně pozitivním výsledkům a zvyšuje sklon k hypotenzní reakci.
11.3. Redukce funkčního parenchymu (malá ledvina) s významnou poruchou funkcí bazálně nemusí vést po ACEI k měřitelným změnám, ale nález malfunkční malé ledviny je sám o sobě velice podezřelý z RVH.
11.4. Neodlišení významné retence v dutém systému s vlivem na výsledné parametry od
poškození parenchymu.
11.5. Nezajištění stejných a standardních podmínek provedení intervenčního a bazálního
vyšetření.
11.6. Artefakty v technickém zpracování - špatná volba oblasti zájmu, pohyb pacienta,
atypická kumulace v okolních orgánech apod.
12. Stručný klinický a prognostický význam :
Největší význam má metoda u pacientů s intermediární pravděpodobností RVH na základě klinického stavu a běžných vyšetřovacích metod. Senzitivita se pohybuje kolem 90 % specifita vyšetření 90-100 % . Z výsledku testu vyplývající správné směrování diagnostického a hlavně pak terapeutického postupu má samozřejmě vliv na celkovou prognózu onemocnění. Významnou prognostickou známkou je, že změny po ACEI svědčí s vysokou pravděpodobností, že revaskularizační intervence povede k poklesu TK a bude úspěšná, kdežto absence změn při prokázané aktivaci renin-angiotenzinového systému chirurgickou léčbu relativizují. Metoda diferencuje mezi významnými resp. méně významnými stenozami a renalis.
13. Socioekonomický dopad:
Metoda je nenáročná, neinvazivní, umožňuje podstatně správnější výběr nemocných k invazivnějšímu dovyšetření s následným adekvátním terapeutickým zásahem. Ekonomický dopad je ve snížení invazivních zásahů, správné terapeutické indikaci s vlivem na výskyt hypertensi komplikujících onemocnění.
14. Možnosti zařazení do diagnostického a terapeutického algoritmu:
Patří mezi základní neinvazivní metody - navazuje na běžná klinická vyšetření, měla by předcházet metody invazivní.
Přehled b i b l i o g r a f i e:
1. Black H.R., Captopril renal scintigraphy - a way to distinguish functional from anatomic renal stenosis, J.Nucl.Med., 33,1992, str. 2045-2048
2. Blaufox M.D., Aurell M., Bubeck B. and al., Report of the radionuclides in nephrourology committee on renal clearance, J.Nucl.Med., 37, 1996, str. 1883-1890.
3. Society of Nuclear Medicine: Procedure Guidelines Manual 1997, str. 67-74.
Comission on Health Care Policy and Practice Guidelines and Communications Committee.
4. Murray I.P.C., Ell P.: Nuclear medicine in Clinical Diagnosis and Treatment, Vol. 1,
Churchill Livingstone, 1994, str. 295-317.
5. Fine E.J.: Captopril scintirenography: a protocol do assess efficacy and methodology. A collaborative study. Contrib. Nephrol. 1990, 79, str.211-218.
6. Fommei E. et al.: Captopril radionuclide test in renovascular hypertension. A European multicenter study. Contrib. Nephrol., 1990, 79, 205-210.
7. Nally J.V.Jr.: Diagnostic criteria of renovascular hypertension with captopril renography. A consensus statement. Am. J.Hypertes, 1991, 4, str. 7495-7525.
8. Pedersen E.B.: Angiotensin-converting enzyme inhibitor renography. Pathophysiological, diagnostic and therapeutic aspects in renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant, 1994, 9, str. 482-492.
9. Geyskes G.G., deBruyn A.J.G., Captopril renography and the effect of percutaneous transluminal angioplasty on blood pressure in 94 patients with renal artery stenosis, Am. J. Hypertens, 4,1991, str. 685S-689S.
10. Itoh K., Tsukamoto E., Nagao K. et al., Captopril renoscintigraphy with Tc-99m DTPA in patients with suspected renovascular hypertension: prospective and retrospective evaluation, Clin.Nucl.Med., 18, 1993, str. 463-471.
Autoři standardu:
1. MUDr. Jan Šantora, CSc. - přednosta oddělení nukleární medicíny ZÚNZ UP Příbram, I.místopředseda ČSNM ČLS JEP, kontaktní osoba pro tvorbu standardů oboru nukleární medicína.
2. MUDr. Eva Hoffmannová, CSc. - přednosta oddělení nukleární medicíny, nemocnice Kolín, vědecký sekretář ČSNM ČLS JEP
3. MUDr. Karel Kupka, CSc. - přednosta oddělení nukleární medicíny Ústavu nukleární medicíny 1.LFUK Praha 2