Radionuklidová diagnostika krvácení do GIT
1. Účel :
Doporučení pro správné využití radionuklidového scintigrafického průkazu krvácení do GIT.
2. Informace, definice:
Krvácení do trávicí trubice je závažným diagnostickým a terapeutickým problémem. Hlavní faktory ovlivňující další léčebný postup je jednak velikost krevní ztráty, jednak lokalizace krvácení. Zatímco krvácení z horních částí trávicí trubice je endoskopicky dobře detekovatelné (přesnost kolem 90 %), u krvácení z tlustého střeva se přesnost snižuje a největším problémem zůstává průkaz krvácení z tenkého střeva.Scintigrafický průkaz krvácení je právě vhodný pro lokalizaci krvácení v tenkém a tlustém střevě. Dalším faktorem ovlivňujícím spolehlivost průkazu krvácení zejména při arteriografii je většinou jeho intermitentní charakter. Na tento problém navazuje použití různých radionuklidových postupů i z hlediska výběru radiofarmaka (zpravidla 99mTc in vitro značené autolog. erytrocyty, (za výjimečných okolností 99mTc - S koloid).
3. Kdo může provádět:
Pouze oddělení nukleární medicíny splňující odpovídající podmínky pro svou činnost (viz standardy - doporučení pro nukleárně medicínské diagnostické výkony in vivo).
4. Kdo může využívat:
Zpravidla lůžková zařízení poskytující akutní péči - zaměření chirurgické, interní, pediatrie.
5. Technické a personální požadavky :
Oddělení nukleární medicíny vybavené pro přípravu radiofarmak - zejména in vitro značených krevních elementů, planární gamakamera s velkým zorným polem. Bližší specifikace technických a personálních požadavků jsou předmětem doporučených postupů v oboru.
6. Obvyklé indikace:
Střední a lehčí formy krvácení z GIT, vhodná je susp. na krvácení v tenkém střevě resp. při neurčitém nálezu colonoskopie (či nedostupnost) v oblasti tlustého střeva. Těžší formy krvácení jsou samozřejmě nejefektnější pro efektivitu vyšetření ale využití je vázáno na dostupnost vyšetření. S indikací a nutností rychlosti provedení souvisí i výběr vhodné metody, který provádí lékař nukleární medicíny.
6.1. V případě vysoké pravděpodobnosti kontinuálního, relativně intenzivního krvácení je z
časových a provozních důvodů metodou volby planární scintigrafie břicha po aplikaci 99mTc - S koloidu, plně však je preferováno použití 99mTc in vitro značených erytrocytů.
6.2. V případě vyšší pravděpodobnosti intermitentního krvácení menší intenzity je jasně preferována sekvenční planární scintigrafie břicha v delším časovém intervalu po aplikaci 99mTc in vitro znač. autolog. erytrocytů.
7. Stručný postup při vyšetření:
7.1. Příprava pacienta:
Není nutná speciální příprava, pokud možno je vhodné provádět vyšetření nalačno.
7.2. Informace důležité ke správnému provedení a vyhodnocení metody:
Anamnesa, uvedení všech známých nemocí (diagnos) pacienta, dřívější a současná terapie, důležitá je informace o výsledcích jiných vyšetření vztažených k danému problému (endoskopie, rtg, UZ, atd.).
7.3. Příprava pacienta krátce před vyšetřením:
Doporučeno odložení všech částí oděvu a příp. ozdob ze snímkované oblasti břicha, které by mohly interferovat s detekcí gama záření. Zklidnění a kooperace pacienta.
7.4. Radiofarmaka (RAF):
Příprava a testování jsou předmětem standardních operačních postupů v oboru.
7.4.1. 99mTc - autol. in vitro značené erytrocyty - důležitým požadavkem je metoda
značení in vitro, vedoucí ke snížení obsahu volného pertechnetátu 99mTcO4 v aplikované dávce (oproti jednodušší metodě značení in vivo). Aplikovaná aktivita 100-700 MBq u dospělého i.v. bolus, u dětí korekce podle metodiky EANM.
Radiační zátěž:
efekt. dávka - dospělí 0,0085 mSv/MBq dítě 0,025 mSv/MBq
kritický orgán: slezina - dospělí 0,011 mGy/MBq dítě 0,037 mGy/MBq
7.4.2. Výjimečně 99mTc - S koloid , aplik. aktivita 200-400 MBq i.v. bolus
u dětí korekce podle metodiky EANM
Radiační zátěž: efekt.dávka - dospělí 0,014 mSv/MBq dítě 0,041 mSv/MBq
kritické orgány: játra - dospělí 0,059 mGy/MBq dítě 0,155 mGy/MBq
slezina - dospělí 0,053 mGy/MBq dítě 0,181 mGy/MBq
7.5. Vlastní popis vyšetření:
bližší specifikace technického provedení je předmětem standardních operačních postupů v oboru.
7.5.1. Pacient na zádech, detektor s velkým zorným polem snímá oblast břicha. Záznam má několik fází - rychlá perfuzní fáze v krátkých časových intervalech 1-2 sec. po dobu 1 min., navazuje dynamická scintigrafie v intervalech 1 - 2 min.(u 99mTc-S koloidu do cca 15 min. u 99mTc značených autol. ery do 60 min.).
U 99mTc-S koloidu dále navazují planární statické obrazy v několika pohledech za 20-30
min. od aplikace. U 99mTc znač. aut. ery navazuje sekvenční scintigrafie s planárními statickými obrazy v různých pohledech (dle potřeby) a v různých intervalech až do 24 hod.
7.5.2. Vyhodnocení: vizuální hodnocení atypické radioaktivity v oblasti GIT, vhodné je doplnění metodou "cine" umožňující souvislé posouzení dynamiky pohybu příp. atypické aktivity. Pro průkaz místa krvácení je důležité objevení se 3 znaků:
- kumulace radioaktivity v místě trávicí trubice
- vzestup radioaktivity v čase
- pohyb radioaktivity do sousedních partií trávicí trubice
V místě objevení se atypické radioaktivity v oblasti trávicí trubice je předpokládaný
zdroj krvácení.
7.6. Intervence v průběhu vyšetření - nejsou nutné
8. Klinická interpretace :
8.1. 99mTc - značené autol. erytrocyty in vitro - cirkulují po bolové aplikaci v cévním systému a nejsou aktivně vychytávány v žádném orgánu. Při extravazaci se objevuje lokus zvýšené radioaktivity mimo cévy. V oblasti trávicí trubice aktivita s časem stoupá a současně dochází k jejímu posunu (viz 7.5.2.) Tímto způsobem lze zobrazit akutní i intermitentní krvácení v průběhu 2 až 24 hod. Citlivost se udává kolem 0,05-0,4 ml krve/min. (k zobrazení se předpokládá minimální extravazace 2-3 ml krve).
8.2. 99mTc - S koloid - fyziologicky rychle vychytán v buňkách RES (játra, slezina, kostní dřeň), přítomnost radiofarmaka jinde v dutině břišní svědčí pro extravazaci krve. Zobrazit lze jen akutní krvácení probíhající v okamžiku aplikace (resp. krátce po aplikaci), krvácení se objeví obvykle jako pásovité ložisko zvýšené aktivity. Citlivost se udává kolem 0,1 ml krve/min.
9. Kontroly kvality :
Doporučení kontrol kvality (radiofarmaka, aplikované aktivity, přístrojové techniky, radiační ochrany, pracovních postupů atd.) jsou předmětem standardních operačních postupů v nukleární medicíně. Jejich zajištění je podmínkou standardního provedení a ve svém výsledku standardní kvality výsledků tohoto standardu (doporučení).
10. Možná rizika , kontraindikace:
Rizika metody jsou pouze obecná vyplývající z nevelké radiační zátěže (srovnatelné s běžnými rtg vyšetřeními), vedlejší účinky a alergické reakce nejsou pozorovány. Absolutní kontraindikace nejsou , relativní je gravidita a laktace. Samozřejmým požadavkem je zajištění pacienta s ohrožením vitálních funkcí.
11. Zdroje případných chyb:
11.1. Kvalita radiofarmaka
- vyšší obsah volného 99mTc technecistanu vede k jeho vylučování do slin a žaludečních šťáv s jejich postupem do dolních částí trávicí trubice (důležitá zkušenost hodnotitele).
11.2. Nevhodná volba radiofarmaka s následným snížením výtěžnosti metody (platí i pro
menší vhodnost 99mTc - S koloidu)
11.3. Atypická ale fysiologická kumulace radiofarmaka
- u 99mTc - S koloid, např. zobrazení ektopické sleziny resp. implantátů slezinné tkáně,
- u 99mTc - ery navíc cévní malformace, varixy resp. jiná ložiska zvýšené perfuze (nádory apod.) - nutno odlišit různými pohledy, časem atd..
11.4. Překrytí krvácení do GIT v blízkosti jater a sleziny aktivitou v těchto orgánech.
11.5. Parciální exkrece ledvinami se zobrazením dutého systému a moč. měchýře -
nutno diferencovat hlavně dynamikou a lokalizací změn aktivity.
12. Klinický význam :
Význam je hlavně při podezření na zdroj krvácení v tenkém a proximální části tlustého střeva, jiné lokalizace jsou přesněji vyšetřitelné endoskopicky. Senzitivita je 93 %, specifita 95 % a přesnost 94 % (pro metodu s 99mTc in vitro značenými autol. erytrocyty) s detekovatelným množstvím celkově uniklé krve cca 2-3 ml a intenzitou krvácení mezi 0,1-0,4 ml./min. Při použití 99mTc - S koloidu je senzitivita i specifita nižší. Metoda může prokázat i více zdrojů krvácení a jeho intermitentnost. Nelze přesně určit úsek postiženého střeva (spíše region, kde se krvácení objevuje) a nelze zobrazit zdroj min.chronických krvácení. Výhodou metody je neinvazivnost, šetrnost.
13. Socioekonomický dopad :
Metoda často ve správné indikaci umožní snížení počtu jiných vyšetření, pomůže cílit další metody v lokalizaci a čase a zjednoduší operativní zákrok lokalizací zdroje, čímž snižuje prostředky nutné na celý diagnostický a terapeutický postup.
14. Možnosti zařazení do diagnostického a terapeutického algoritmu:
Je základní metodou v případech, kdy se endoskopicky neprokáže zdroj krvácení v proximální a distální části trávicí trubice nebo-li je vysoká pravděpodobnost krvácení v tenkém střevě a proximální oblasti tlustého střeva. Měla by předcházet vyšetření angiografické, zejména při předpokládaném intermitentním krvácení . Přínosem metody je její neinvazivnost a možnost bezrizikového opakování, čímž se zvyšuje šance pro odhalení zdroje krvácení. Není vhodná pro minimální chronické krvácení.
Přehled b i b l i o g r a f i e
1. Miskowiak J., Nielsen S.L.,Munck O.: Scintigraphic diagnosis of gastrointestinal bleeding with 99mTc-labeled blood-pool agents. Radiology 141, 1981, str.499-504.
2. Alavi A.: Detection of gastrointestinal bleeding with 99mTc sulfur colloid Semin. Nucl. Med. XII, 1982, str. 126-138.
3. Alavi A.: Scintigraphic detection of acute gastrointestinal bleeding. Radiology, 1997, 124, str.753-756.
4. Winzelberg G.G., McKusick K.A., Froelich J.W.: Detection of gastrointestinal bleeding with 99mTc-labeled red blood cells. Semin.Nucl.Med. XII, 1982, str. 139-146.
5. Bunker S.R.,Lull R.J., Tanasescu D.E., et al.: Scintigraphy of gastrointestinal hemorrhage, superiority of 99mTc red blood cells over 99mTc sulfur colloid AJR 143,1984, str.543-548.
6. Bunker, S.R.: Detection of gastrointestinal bleeding sites: Use of in vitro technetium Tc99m-labeled RBCs. JAMA 247, str. 789-792.
7. Thorne D.A., Datz F.L., Remley K.,Chrustian P.E.: Bleeding rates necessary for detecting acute gastrointestinal bleeding rates with technetium -99m-labeled red blood cells in an experimental model. J.Nucl.Med. 28, 1987, str.514-520.
8. Murray I.P.C., Ell P.J.: Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. Churchill Livingstone, Edinburg, 1995, str. 47-54.
9. Berger R.B.: The technetium-99m-sulphur colloid angiogram in suspected gastrointestinal bleeding. Radiology, 14, str. 555-558.
10. Stabin M.G., Gelfand M.J.: Dosimetry of pediatric nuclear medicine procedures. The Quarterly Journal of Nuclear Medicine 42, 1998, str. 93-112.
Autoři standardu:
1. MUDr. Jan Šantora, CSc. - přednosta oddělení nukleární medicíny ZÚNZ UP Příbram, I.místopředseda ČSNM ČLS JEP, kontaktní osoba pro tvorbu standardů oboru nukleární medicína
2. MUDr. Eva Hoffmannová, CSc. - přednosta oddělení nukleární medicíny, nemocnice Kolín, vědecký sekretář ČSNM ČLS JEP
3. MUDr. Ing. Jaroslav Vižďa - přednosta kliniky nukleární medicíny FN Hradec Králové, pokladník ČSNM ČLS JEP