Česká společnost nukleární medicíny

Koncepce oboru nukleární medicína - PET

Návrh koncepce dalšího rozvoje PET technologie v ČR na základě vlastních zkušeností a podrobného sledování neobyčejně rychlého vývoje v oboru

Pojem PET centrum je třeba vnímat jako pracoviště integrující jak PET skener, tak farmaceutickou "továrnu" vybavenou cyklotronem a technologií pro výrobu injectabilí. Jak farmaceutický provoz, tak PET skener nemusí být nutně lokalizovány do PET centra. Vzhledem k relativně dlouhému poločasu rozpadu nejužívanějšího a nejperspektivnějšího radionuklidu ¹⁸F se všude ve světě prosazují ekonomicky výhodná satelitní uspořádání, kdy na jeden farmaceutický provoz je napojena síť pracovišť vybavených jen PET skenery. PET centrum v Nemocnici Na Homolce bylo realizováno jako tzv. modelový projekt Mezinárodní agentury pro atomovou energii s tím, že by mělo sloužit jako vzor implementace PET technologie pro ostatní země. Na základě koncepce PET centra schválené touto agenturou, Státním úřadem pro jadernou bezpečnost a také Ministerstvem zdravotnictví ČR bylo PET centrum vybaveno výrobní kapacitou, která bude ve středně- až dlouhodobém výhledu schopna pokrývat potřeby celé ČR. Dle prohlášení ředitele ÚJV Řež a.s. lze dovážet radiofarmakon automobilem až do Ostravy. Podle předběžného sdělení Ing. Bauera z firmy Lacomed, která se distribucí FDG bude pravděpodobně zabývat, je zřejmé, že výrobní kapacity pro FDG by umožňovaly pokrývat potřebu cca 10 pracovišť včetně Brna, Olomouce a Ostravy a to dodávkou 2x denně. Navíc již nyní existuje produkce radiofarmaka v Ústavu jaderné fyziky AV ČR v Řeži u Prahy, která víceméně pokrývá současné potřeby českého zdravotnictví. ÚJF AV dokonce exportuje radiofarmakon do Bratislavy.

Dle současných představ by cílový stav v zemích EU měl být 1 - 1,5 jednoúčelového PET skeneru na 1 milion obyvatel. Pro ČR to znamená instalovat jednoúčelový PET skener téměř do každé krajské nemocnice. Pokud se týká Prahy, považujeme za účelné vybavit existující PET centrum dalším PET skenerem, spíše než jej instalovat do jiné nemocnice. Důvodem jsou zkušenosti existujícího personálu, vybavenost stínícími prostředky (za několik milionů Kč), těsná návaznost na výrobu - tzn. nejefektivnější využití radiofarmaka bez dopravních ztrát, bezproblémová doprava pacientů (pacienti v těžkém stavu nejsou obecně pro PET vhodní). 

Donedávna existovaly úvahy, že by bylo možno jednoúčelové PET skenery (cena je obdobná ceně magnetické rezonance) nahradit hybridními systémy SPECT/PET. Tento systém představuje zdokonalenou konvenční scintigrafickou kameru pro SPECT vybavenou koincidenčním obvodem pro snímání PET. Cena zdokonalení se však blíží ceně jednoúčelového PET skeneru. Na takovéto kameře lze vyšetřit jen velmi omezený počet pacientů v kvalitě zobrazení neodpovídající dnešním klinickým potřebám. Proto přední výrobci takovýchto systémů už zastavili jejich další vývoj a snaží se nyní minimalizovat ztráty ze slepé cesty nákladného vývoje usilovným prodejem existujících systémů. Dnes je evidentní, že hybridní SPECT/PET systémy nemohou nahradit při klinickém nasazení jednoúčelový PET skener. Proto např. v Německu pojišťovny hradí PET vyšetření jen na jednoúčelových PET skenerech a nikoliv na hybridních systémech. Úvahy o rozšíření PET vyšetření do okresních nemocnic jsou v současnosti tedy zcela nerealistické. Navíc současný systém zdravotního pojištění by pravděpodobně nebyl schopen pokrýt náklady na PET provozovaný v okresních nemocnicích. 

Jedinou schůdnou alternativou jednoúčelového PET skeneru je snímání pomocí speciálních kolimátorů (cena do 1 milionu Kč) na běžné scintigrafické kameře. Tento alternativní způsob snímání je však vhodný pouze pro průkaz viability myokardu, což má klinický význam jen při rozhodování o riskantní revaskularizaci nebo transplantaci u pacientů s těžkou dysfunkcí levé komory. Tato alternativa je vhodná pro oddělení nukleární medicíny v těsné vazbě na kardiocentra. 

Důležitým aspektem je spektrum dostupných radiofarmak. Zdaleka nejrozšířenějším a jediným transportovatelným radionuklidem je ¹⁸F, se kterým lze značit fluorodeoxyglukózu (FDG). Ta zatím jako jediná je klinicky ověřená jako jednoznačně přínosná pro široké klinické využití. S ¹⁸F lze dále značit aminokyseliny, a neuroreceptorová radiofarmaka. Vzhledem k výhodným vlastnostem ¹⁸F se stále vyvíjejí další. Ostatní radionuklidy ¹³N, ¹⁵O, ¹¹C jsou využívány jen výzkumně a nejsou vůbec způsobilé pro distribuci
do satelitních pracovišť vzhledem k poločasu rozpadu 2 - 20 minut. 

Závěr:

1. PET je jedinečná metoda s velkým klinickým dopadem na osud mnoha pacientů. V literatuře je doloženo snížení celkových nákladů na zdravotní péči při použití PET. Růst počtu PET skenerů je ve vyspělých zemích neobyčejně prudký - v tomto směru se zhoršuje zaostávání ČR.
2. Výstavba PET centra včetně cyklotronu a radiofarmaceutického provozu kdekoliv v ČR by ve středně- až dlouhodobém výhledu byla strategickou chybou. (Dnes máme 2 radiofarmaceutické provozy a jediný PET skener, tento poměr má být obrácený.) Ve vzdálené budoucnosti, když by byla vyčerpána kapacita produkce radiofarmak, lze uvažovat o výstavbě dalšího radiofarmaceutického provozu na Moravě, pravděpodobně z prostředků farmaceutických firem, spíše než z veřejných prostředků.
3. Lze doporučit postupnou instalaci jednoúčelových PET skenerů do krajských nemocnic podle jejich personální a technické připravenosti v závislosti na možnostech zdravotního pojištění.
4. V krátko- až střednědobém horizontu by bylo vhodné instalovat ještě jeden PET skener do Prahy. Důvodem je centrální poloha Prahy, nejvyšší koncentrace obyvatel (+Středočeský kraj), počet nadregionálních zdravotnických zařízení. V rámci Prahy by byla nejvhodnější lokalitou Nemocnice Na Homolce vzhledem ke zkušenostem personálu, vybavenosti pracoviště a blízkosti cyklotronu.
5. V žádném případě nelze doporučit nákup hybridních SPECT/PET systémů a už vůbec ne do okresních nemocnic.
6. Dovybavení existujících konvenčních kamer speciálními kolimátory lze doporučit jen v návaznosti na kardiocentra za předpokladu personální a technické vybavenosti.

11.12.2000 vypracoval

MUDr. Otakar Bělohlávek, CSc.
primář ONM - PET centra
Nemocnice Na Homolce